Il futuro è già tra noi: l’endoscopia Chirurgica
Endoscopia, le nuove frontiere

Per molti l´endoscopia è legata al pensiero di un brutto momento da superare, necessario, ma altrettanto antipatico. Non è più così. Gli operatori di questa disciplina, soprattutto nell´ultimo decennio, hanno privilegiato gli aspetti legati al comfort, alla sicurezza del paziente ed alla maggiore tollerabilità dell´esame. Oggi vengono offerte differenti forme di analgesia, fino ad arrivare alla sedazione profonda fornita dall´anestesista. Molta attenzione è posta ai pazienti in terapia anticoagulante, per l´elevato rischio emorragico, ai pazienti valvulopatici, ai quali viene effettuata di routine l´antibiotico-profilassi, ed ai portatori di pace-maker o defibrillatori.
Nell´ottica di una sempre minore invasività, l´endoscopia ha anche saputo fare un passo indietro. Ad esempio, è possibile oggi fare diagnosi di calcolosi del coledoco o di neoplasie delle vie biliari con la risonanza magnetica nucleare, un esame radiologico non invasivo, senza dover ricorrere alla colangiografia retrograda, metodica endoscopica gravata da complicanze severe. Tra qualche anno, poi, non sarà più necessario eseguire una colonscopia per lo screening dei tumori colo-rettali: sarà sufficiente sottoporsi alla cosiddetta TAC virtuale che è in grado di produrre immagini del tratto colico sovrapponibili a quelle offerte dall´endoscopia. In alternativa, saranno sempre più utilizzate le cosiddette capsule endoscopiche che, una volta ingerite, grazie ad una telecamera incorporata, trasmettono immagini di tutti i tratti digestivi esplorati. Attualmente, il loro utilizzo è limitato all´esplorazione dell´intestino, ma sono già allo studio prototipi di capsule teleguidate in grado di effettuare biopsie.
Ma, attenzione, tutto questo non significa che l´endoscopia stia cedendo il passo. La sua capacità diagnostica sta evolvendo in modo spettacolare verso l´ultrapiccolo. L´obiettivo è oggi quello di esaminare la struttura microscopica della superficie gastro-intestinale alla ricerca di lesioni tumorali in fase iniziale che possano essere trattate radicalmente, senza ricorrere alla chirurgia tradizionale. I nuovi endoscopi permettono una visione ad alta definizione e, grazie all´uso di fonti luce con lunghezze d´onda selezionate, evidenziano per contrasto lesioni a rischio anche di pochi millimetri di diametro. Metodiche come la Narrow Band Imaging o l´Autofluorescenza sono oggi sempre più utilizzate nella diagnosi di lesioni precoci insorte su esofago di Barrett, nello stomaco e nel colon-retto, permettendo di intervenire tempestivamente nella fase di sviluppo del tumore ed in modo sempre meno invasivo per il paziente.
L´endoscopia operativa, in questo senso, rappresenterà sempre di più la chirurgia del futuro. Tutti noi ricordiamo la frase “grande taglio, grande chirurgo” pronunciata dai chirurghi dell´era pionieristica nella prima metà del secolo scorso. Negli ultimi vent´anni, abbiamo visto lo sviluppo di tecniche mini-invasive effettuate mediante approccio laparoscopico (“piccolo taglio, grande chirurgo”), cioè con strumenti ottici, pinze e bisturi introdotti attraverso minuscoli accessi addominali. Il paziente ne ha tratto enormi benefici in termini di sicurezza dell´intervento, di minori complicanze e, perché no, di migliori effetti estetici.
Più recentemente, è stata l´endoscopia operativa ad inserirsi in questo percorso virtuoso, proponendosi come metodica alternativa, a volte complementare, alla chirurgia tradizionale mediante interventi effettuati attraverso gli orifizi naturali (“nessun taglio, grande chirurgo endoscopista”). Il fiore all´occhiello è oggi rappresentato dal trattamento dei tumori digestivi in fase precoce. Sulla scorta dell´esperienza accumulata dai colleghi giapponesi, anche a Verona è oggi possibile effettuare trattamenti molto sofisticati come la dissezione sottomucosa (ESD) su tumori gastrici, esofagei e colo-rettali. Per far questo, il servizio di Chirurgia endoscopica d´urgenza del nuovo Polo chirurgico Confortini ha sviluppato una stretta collaborazione con i Centri di Tokyo, Kobe e Dusseldorf.
La gamma degli interventi endoscopici è però molto più vasta. Si svaria dal trattamento di patologie benigne molto comuni, come il reflusso gastro-esofageo, ove si tratta di ripristinare la normale funzione dello sfintere esofageo inferiore con interventi di plicatura endoscopica, all´emostasi di emorragie digestive e respiratorie, al trattamento di occlusioni del tratto digestivo mediante laser o protesi, alla esofago-diverticolostomia del diverticolo di Zenker. Anche il settore delle vie biliari e del pancreas ha beneficiato delle più recenti ed innovative metodiche interventistiche. Con l´endoscopia è oggi possibile penetrare nel coledoco con sonde particolari (spy-glass) per frammentare grossi calcoli mediante laser ad olmio. Sono inoltre disponibili protesi di differente calibro e conformazione che permettono di effettuare interventi derivativi in caso di tumori della testa del pancreas o di pseudocisti pancreatiche e per risolvere gravi complicanze (fistole, stenosi) legate agli interventi maggiori sul fegato, come ad esempio il trapianto.
Articolo pubblicato su L’Arena e su Corriere di Verona - giovedì 28 giugno 2012

PEELING

Cos’è il peeling?
Il peeling è costituito da acido tricloracetico al 33% ed acido kojico, modulati dall’acqua ossigenata. Quali sono le peculiarità del peeling? Questo tipo di peeling ha la particolarità di avere nella sua formulazione l’acqua ossigenata, che modula l’attività dell’acido tricloracetico. In questo modo l’attività epidermica dell’acido sarà lieve, ma a livello dermico questo peeling svolgerà una vera e propria azione bioristrutturante. I tempi di recupero post-peeling sono rapidissimi. Inoltre l’azione a livello dermico permette di ottenere un effetto rimpolpante del tessuto e di distensione delle piccole rughe.
Quali sono le indicazioni al trattamento?
Il peeling viene utilizzato nel trattamento dell’ageing (invecchiamento cutaneo) e nell’acne attiva.
Come viene applicato?
Il peeling viene applicato con un massaggio connettivale sulla zona da trattare e può venire applicato più volte sulla stessa zona, “a strati”, in modo da potenziarne l’effetto.
Quali sono gli effetti collaterali?
Al termine del trattamento la pelle può essere arrossata, il rossore di solito svanisce nell’arco di una mezz’ora al massimo. La pelle sarà subito più luminosa ed il colorito più uniforme. In alcuni soggetti con pelle più sensibile nei giorni seguenti il trattamento ci può essere una minima desquamazione, simile a quando la pelle si spella per il freddo in montagna.
Quante sedute sono necessarie?
Il numero di sedute varia da un minimo di 3 ad un massimo di 10 sedute, con cadenza settimanale.
Quali zone possono essere trattate? Le zone nelle quali il peeling trova il suo maggiore utilizzo sono il viso, il collo e il décolleté per il trattamento dei danni da photo ageing e della lassità cutanea.

LE ONDE D'URTO

Le prime applicazioni sull'osso in campo umano vennero eseguite all'inizio degli anni '90. Nel 1991 Valchanou e Michailov descrissero la guarigione di 70 fratture che non si “saldavano” su 82 trattate. Risultati analoghi vennero riportati nel 1992 da Schleberger e Senge. Si riuscì ad ottenere la formazione di callo osseo efficace entro 6 settimane dall'applicazione di onde d'urto, senza che si verificassero lesioni a tessuti vicini. Tra i primi a studiare l'effetto delle onde d'urto in ortopedia fu Haist a Francoforte, che ebbe il merito di introdurre questa metodica nella pratica clinica quotidiana, rimanendo nel tempo un punto di riferimento per i cultori della materia. In Italia le prime applicazioni cliniche furono condotte all'Università di Napoli nel 1995, sulle fratture di polso non guarite. Sempre nella prima metà degli anni '90 vennero iniziati, con successo, i trattamenti di alcune patologie tendinee. Da allora i progressi sono stati galoppanti, grazie al sempre maggiore sviluppo della ricerca L’urologia non è l’unico campo medico in cui sono state impiegate con successo le onde d’urto.
COSA SONO LE ONDE D'URTO Le onde d'urto (O.U.) sono onde acustiche ad alta energia, caratterizzate da impulsi di intensità elevata, distanziati tra loro nel tempo, tali da non produrre alcun effetto termico. La velocità di propagazione di un'onda d'urto, come per ogni onda acustica, è in funzione del mezzo in cui si trasmette e dell'intensità dell'onda d'urto stessa.
METODICA ED APPARECCHIATURE “L’onda d’urto” è una perturbazione transitoria, che si propaga nelle tre dimensioni dello spazio. Definita scientificamente come un’onda acustica, si caratterizza per la presenza sul fronte di avanzamento di una pressione che, in pochi nanosecondi, si eleva dalla pressione atmosferica fino ad un valore massimo di picco. . La progressione dell’onda d’urto segue le regole generali della fisica delle onde acustiche. Può essere quindi assorbita, riflessa o refratta, a seconda della differenza del tessuto che attraversa. Le onde d’urto possono essere prodotte da differenti tipi di generatori. Le apparecchiature oggi in commercio in grado di soddisfare questi parametri vengono distinte, a seconda del meccanismo di produzione delle onde d’urto in generatore piezoelettrico, generatore elettroidraulico e generatore elettromagnetico, nelle due varianti a bobina piatta e a bobina cilindrica. Questi apparecchi vanno differenziati da altri che sono in commercio che generano delle onde che vengono definite onde d’urto radiali o balistiche, e da altri, di più recente comparsa sul mercato, definite onde d’urto diamagnetiche. Le onde d’urto radiali o balistiche sono prodotte da un’ apparecchiatura in cui il manipolo di un sistema balistico contiene un proiettile che scorre lungo una canna. Il proiettile è messo in moto da aria compressa gestita, nell’intensità del flusso e nella frequenza di erogazione, dall’unità centrale. Il proiettile, completata la sua corsa lungo la canna contenuta nel manipolo, impatta nel corpo interno dell’applicatore arrestandosi e trasferendo così all’applicatore stesso l’intera energia cinetica acquisita durante il moto. L’applicatore, posto a contatto del paziente, trasferisce a quest’ultimo l’energia cinetica così prodotta formando l‘onda d’urto. Le onde d’urto diamagnetiche, di recente comparsa sul mercato, sarebbero prodotte da campi magnetici pulsati ad alta intensità e bassa frequenza e di sfruttare la repulsione diamagnetica per generare onde d'urto che è possibile modulare sia nello spazio che nel tempo o con produzione di un campo vibrazionale che non rispettano però i parametri ufficialmente riconosciuti dalle società scientifiche come onde d’urto focalizzate. Per meglio dire, tutte le case produttrici di queste apparecchiature, non riportano nessun parametro fisico che possa far rientrare queste onde d’urto tra quelle cosiddette “focalizzate”
ORTOPEDIA Tessuti molli amplificando, in dipendenza delle energie impiegate, le onde d'urto quando attraversano i tessuti molli portano alla formazione di bolle di gas (la ridotta pressione sul lato interno dell'onda permette il passaggio dell'acqua dalla fase liquida alla fase gassosa); ogni onda fa implodere la bolla di gas che la precede dando luogo ad un getto d'acqua direzionale che colpendo i tessuti vicini provoca l'inizio di un processo lesivo cellulo-tissutale. In primis vi è un effetto antalgico immediato, si associa un effetto sulle terminazioni nervose e vascolari che portano all'apertura del letto capillare di pertinenza, un aumento del flusso vascolare locale, un riassorbimento di sostanze dell'infiammazione e quindi anche un effetto antinfiammatorio.
ONDE D'URTO FOCALIZZATE E RADIALI La differenza tra onde d’urto focali e radiali è facilmente comprensibile se si tiene presente che un’onda d’urto possiede un punto focale di concentrazione della sua azione in cui è espressa la maggiore densità d’energia pressoria. Nelle onde d’urto focali questo punto è più profondo e concentrato, mentre in quelle radiali è più superficiale e più diffuso. Quindi, a seconda delle differenti patologie ed in rapporto alla loro estensione, sarà possibile scegliere tra i due tipi di trattamento. Oltre alla distinzione delle onde d'urto in base al principio fisico utilizzato per la loro generazione è necessario soffermarsi su un'altra tipologia di "onde d'urto", di recente diffusione: le onde d'urto radiali (o balistiche). Nei sistemi ad onde d'urto balistiche l’onda d’urto viene generata mediante uno speciale manipolo a forma di pistola la cui canna è chiusa all’estremità da un tappo metallico contro il quale viene lanciato, mediante aria compressa a 4-5 bar di pressione, un proiettile d’acciaio. Dalla collisione si genera un’onda d’urto che, attraverso il tappo metallico, si diffonde espandendosi radialmente nella cute e nel primo strato sottostante di tessuto. Applicatore di onde d'urto focalizzate Applicatore di onde d'urto radiali Rispetto ai principi fisici "classici" utilizzati per la generazione delle onde d’urto (elettroidraulico, elettromagnetico e piezoelettrico), quello balistico non genera onde d’urto focalizzate e pertanto l’energia, non può essere concentrata alla profondità desiderata durante il trattamento, e si disperde radialmente attraverso la cute. Con le onde d'urto focalizzate è possibile quindi regolare esattamente la profondita di penetrazione e focalizzare l'energia direttamente sull'area patologica da trattare. Questo non è impossibile con le onde d'urto radiali che vengono utilizzate in genere per patologie molto superficiali. Le apparecchiature radiali richiedono inoltre un numero maggiore di onde d'urto e di ritrattamenti per la risoluzione di una patologia. Le indicazioni si possono così compendiare, suddividendole in due campi principali di applicazione: tessuti molli e tessuti duri: Tessuti molli _ tendinite e tendinopatie inserzionali in genere ed in particolare: epicondiliti, epitrocleiti, tendinite anche calcifica della spalla, del tendine di Achille, della fascia plantare, del pube. Tessuti duri _ periostiti reattive, periostiti da fratture da stress, coxartrosi, gonartrosi, rizoartrosi, sindrome di Sudeck (osteoporosi distrettuale), mancata guarigione di fratture. Controindicazioni assolute a questi trattamenti: gravidanza in corso, tumori nella zona da trattare , alterazioni della coagulazione ematica in trattamento con farmaci anticoagulanti, infezioni settiche in corso Controindicazioni relative: infiammazioni acute in atto, osteoporosi generalizzata. Opportuno consulto medico in Pazienti portatori di pace-maker o d’impianti cocleari o affetti da ischemia severa degli arti inferiori, cardiopatie, epilessie.

PARLIAMO DI RESPIRO
Parte 1

Il respiro ci connette alla vita. Quando parliamo comunemente di respirazione ci riferiamo a tutti i processi che garantiscono ai tessuti l’apporto di ossigeno necessario al metabolismo cellulare e dunque alla vita. Perché ciò avvenga bisogna che il corpo umano riceva una quantità di aria sufficiente per gli scambi gassosi (ventilazione). La ventilazione è l’insieme dei processi che consentono all’aria di entrare ed uscire dai polmoni, portando ossigeno e rimuovendo l’anidride carbonica prodotta dal metabolismo cellulare. Respirare è la prima azione che compie il neonato. Crescendo il respiro si può modificare per una serie di motivi che spaziano dalla psiche ( emozioni latenti non gestite adeguatamente, situazioni di ansia e stress familiari e lavorativi ), ai disturbi muscolo- scheletrici ( scoliosi, cifosi, traumi e fratture, posture scorrette ) e soprattutto a patologie polmonari vere e proprie, che possono avere un percorso diverso a seconda della fase e della gravità. Il respiro implica un costante scambio fra mondo interno e mondo esterno modificandosi a seconda dell’attività e della situazione che stiamo vivendo: se siamo rilassati è profondo e poco frequente mentre in momenti di stress fisico ed emotivo può diventare corto, più superficiale ed aumenta la frequenza. La tensione ci può portare a trattenere spesso il respiro e ad assumere una posizione con le spalle rialzate, inducendo un’attività eccessiva dei muscoli della parte alta del torace. Questi sono detti anche muscoli inspiratori. I muscoli quando sono sovraccaricati soffrono di affaticamento che se perdura nel tempo può provocare un vero e proprio peggiorando della posizione del collo e delle spalle e della qualità del respiro. Per questa ragione anche in assenza di patologia polmonare conclamata possiamo avere dei disequilibri legati alla nostra natura ed ai nostri comportamenti. Diverse son le malattie respiratorie, sempre più diffuse, che possono cronicizzare ed aggravarsi nel tempo diventando una delle prime causa di mortalità al mondo. Naturalmente esistono varie forme e vari stadi: alcuni episodi si risolvono in pochi giorni, altri sono destinati a peggiorare provocando un impatto sulla qualità della vita tra i più elevati per il crescente grado di invalidità che ne consegue. Sono quindi particolarmente importanti la prevenzione, la diagnosi precoce, e in caso di malattia conclamata la possibilità di terapia farmacologica e riabilitativa in grado di prevenire o ritardare l’insorgenza di problemi più severi.

PARLIAMO DI RESPIRO
Parte 2

Come si può agire per la prevenzione delle malattie polmonari? Innanzitutto astenendosi dal fumo e dal respirare fumo altrui, prestando attenzione all’inquinamento atmosferico, praticando esercizio fisico in maniera pianificata e continuativa evitando la sedentarietà, vivendo in ambiente pulito arieggiato di frequente, controllando che il naso sia sempre pulito. Il naso infatti è la prima struttura che l’aria incontra nell’atto respiratorio. Grazie alla sua particolare conformazione effettua un’importante azione di filtro riscaldamento e umidificazione evitando così che polveri, germi e batteri raggiungano le vie aeree inferiori ( bronchi, bronchioli, alveoli ). Per i bambini sono indicati i lavaggi nasali con acqua bollita che sono utili anche per gli adulti. In caso di malattia, non seguire i consigli di amici e parenti, ma rivolgersi al proprio medico ed eventualmente allo specialista. Assumere con regolarità i farmaci prescritti specie se si tratta di aerosol predosati ( spray o inalatori ), che sono molto efficaci in quanto il farmaco viene veicolato direttamente ai bronchi. Spesso i pazienti li considerano erroneamente meno importanti di pastiglie o iniezioni, e li usano distrattamente, quando si ricordano, talvolta in modo scorretto. Tra tutte le patologie respiratorie croniche, dall’Asma alla Fibrosi Cistica, dalla Sindrome delle Apnee notturne alle Bronchiectasie, la Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO) è certamente quella a maggiore impatto per diffusione, severità e carico assistenziale. Nel paziente che soffre di BPCO sono presenti in varia misura anormalità della meccanica ventilatoria. Secondo le evidenze scientifiche a livello mondiale, la riabilitazione respiratoria è oggi considerata un intervento terapeutico non farmacologico di comprovata efficacia sia nella gestione di patologie acute e subacute sia nella gestione a lungo termine dei pazienti con patologia cronica invalidante. Tutti sanno respirare e lo fanno automaticamente ma proprio per questa motivo si sottovaluta la necessità di un aiuto. Mentre è assolutamente normale rivolgersi al Fisioterapista per la riabilitazione di traumi ossei e muscolari, non è così comune rivolgersi al Fisioterapista Respiratorio, utile sia in caso di prevenzione sia per alleggerire il peso di malattie respiratorie croniche.

PARLIAMO DI RESPIRO
Parte 3

E’ ormai acclarato come i programmi di riabilitazione respiratoria si siano dimostrati utili per ottimizzare le capacità funzionali residue di tali pazienti, e condurli al più elevato livello di indipendenza funzionale individuale. La vasta dimensione dell’insufficienza respiratoria accentuata dal progressivo invecchiamento della popolazione richiede sempre più la partecipazione attiva del paziente o dei familiari in presenza di difficoltà, non solo nella cura ma anche nei comportamenti abituali. Nel soggetto a riposo la richiesta di ossigeno è bassa, mentre se l’organismo è in movimento aumenta la richiesta di ossigeno e di energia in misura notevole. Ciò crea evidenti scompensi se il soggetto soffre di patologia respiratoria, in quanto il sistema si trova in sovraccarico. A causa della difficoltà di respiro ( dispnea ) o della paura di restare senza fiato, questi pazienti riducono progressivamente il loro movimento e le loro attività quotidiane fino a non uscire più di casa e passare seduti gran parte della giornata. La dispnea da sforzo ( affaticamento importante del respiro anche per lievi movimenti ), porta ad una ridotta tolleranza all’esercizio fisico e di solito ha molte cause. Il paziente pneumopatico deve quindi essere valutato non solo per mancanza di respiro, ma anche per ciò che essa comporta nel tempo: perdita di struttura muscolare ed ossea, perdita della capacità di esercizio, limitazione del cammino, facile stancabilità, difficoltà a salire una scala, perdita di appetito, problemi di gestione della vita quotidiana. Tenendo conto delle recenti evidenze scientifiche, dopo la visita dello specialista pneumologo, avere eseguito i test necessari per valutare le capacità funzionali ed avere somministrato i test per valutare il grado di dispnea, si può progettare un intervento personalizzato. Ovviamente l’intervento terapeutico sarà mirato a seconda dalla fase e del momento della malattia e terrà conto di eventuali controindicazioni: sarà rivolto alla disostruzione bronchiale, assistenza alla tosse ed esercizi con applicazione di pressione positiva ( Pep ) in presenza di secrezioni, ELTGOL, EDIC, uso di incentivatori, esercizi di ventilazione secondo la modalità più indicata, insegnamento della respirazione a labbra socchiuse, allenamento o ricondizionamento all’esercizio fisico praticabile anche per pazienti critici con opportune modifiche, esercizi di allungamento dei muscoli inspiratori, suggerimenti di posture corrette, di igiene di vita quotidiana, di comportamenti utili per ottimizzare le risorse disponibili. Da parecchio tempo si parla di esercizio fisico anche per patologie conclamate ed in fase avanzata ( es. pazienti in ossigenoterapia domiciliare ). E’ infatti dimostrato da numerosi studi scientifici come un esercizio fisico moderato, opportunamente programmato in relazione alle condizioni del soggetto, determini un evidente miglioramento dei principali fattori in grado di influenzare lo stato di salute, la qualità della vita ed il benessere generale della persona. E’ fortemente consigliato nei pazienti con BPCO come terapia volta a migliorare la tolleranza allo sforzo e come intervento in grado di agire positivamente sugli adattamenti respiratori, cardiaci, metabolici e muscolari. Le procedure di allenamento e ricondizionamento all’esercizio fisico sono eseguite in ambiente protetto e sicuro, ma possono essere riprodotte anche a domicilio in modo da proseguire l’attività e mantenerla nel tempo.

IL DANNO RENALE E’ RISCHIOSO PER LA SALUTE E PER LA VITA ?

In un’epoca in cui essere informati è diventata un’ossessione collettiva, quasi una malattia sociale, riteniamo che anche il Medico debba assolvere al suo compito di fare informazione, ovviamente senza terrorizzare, fornendo alle persone elementi di riflessione per indurle a prendere conoscenza e coscienza anche di eventuali problemi renali, a cui, a differenza del cuore per esempio, siamo poco abituati. L’obiettivo è preciso: invitare e invogliare chi è a rischio a sottoporsi a semplici accertamenti, per essere poi indirizzato, se necessario, al Nefrologo, che è lo specialista che meglio conosce i problemi renali e le cure più idonee da fare. Ci sono infatti persone che sono a rischio di danno renale maggiore di altre: tutti gli anziani, i soggetti con ipertensione, con diabete mellito, con obesità, quelli con grassi elevati nel sangue (colesterolo, trigliceridi), con malattie di cuore e della circolazione, i fumatori, i familiari di pazienti che hanno malattie renali, come i dializzati, i lavoratori dell’industria che sono a contatto con sostanze tossiche. Non si tratta di pochi individui; ormai, un po’ in tutto il mondo, essi sono mediamente intorno al 10% dell’intera popolazione; questo vuol dire che nel nostro Paese il numero di soggetti con danno renale si aggirerebbe intorno ai 6 milioni. Il guaio è che la maggior parte non ne è al corrente; e questo in ossequio a quello che si dice da molto tempo, cioè che “il cuore parla, i reni tacciono”. Questo vuol dire che un Medico, nel corso di una visita, può scoprire se ci sono problemi di cuore, mentre lo stesso non avviene per i reni, per la salute dei quali occorre eseguire alcuni semplici esami, altrimenti è difficile individuare i soggetti malati. Gli esami da eseguire sono semplici e veramente pochi: un prelievo di sangue per la misurazione della creatinina, con cui poi qualunque Medico può calcolare il filtrato glomerulare (cioè la funzione renale) con una delle formule ormai conosciute e diffuse, e un esame delle urine del mattino. Quando il filtrato glomerulare è inferiore a 60 ml per minuto si parla di “insufficienza renale”. Le urine invece sono alterate quando hanno un basso, non giustificato, Peso Specifico (PS), o ci sono proteine, o albumina superiore al normale, o sangue, o segni di infezione. Quando questi esami risultano alterati, si corrono parecchi rischi; uno è di tipo renale, ed è quello di finire con il tempo in dialisi, ma questo non è il problema più importante. Ben più importante è che tali pazienti hanno un rischio elevato di sviluppare malattie del cuore, del cervello, e della circolazione, che sono la causa principale del rischio per la propria salute e la propria vita. Dopo quanto detto, sempre con lo spirito e l’impegno di non fare terrorismo clinico, alla domanda: “IL DANNO RENALE E’ RISCHIOSO PER LA SALUTE E PER LA VITA ?”, la risposta purtroppo è “SI’”. Il suggerimento finale è fin troppo ovvio: è opportuno che tutti i soggetti a rischio di danno renale si sottopongano periodicamente anche al controllo delle urine e della funzione renale.

CHE RISCHI PUO' PORTARE L'IPERTENSIONE DURANTE LA GRAVIDANZA ?

Nonostante i progressi compiuti, l’ipertensione in gravidanza costituisce tuttora un importante rischio sia per la madre che per il feto. Essa si riscontra in circa il 10% di tutte le gravidanze. Durante la gravidanza, per garantire la sua crescita, è necessario che, attraverso la placenta, giunga al feto un abbondante flusso di sangue; perché questo avvenga si ha un’elevata dilatazione della circolazione della madre con aumento del volume del suo sangue. In queste condizioni il cuore pompa più sangue aumentando anche i battiti per ogni minuto. Contemporaneamente, in una gravida con la pressione arteriosa normale, si assiste, soprattutto nella prima metà della gravidanza, alla riduzione della pressione sia sistolica (la massima), di 10-15 mmHg, sia soprattutto della diastolica (la minima), di 20-25 mmHg. La pressione arteriosa può essere elevata prima della gravidanza (“ipertensione preesistente, o cronica”); in questo caso il comportamento prima descritto non è costante: in circa il 30% delle donne la pressione si riduce, in circa il 30% non si modifica, in circa il 30% può addirittura aumentare. In questi casi, se si assumevano prima dei farmaci, essi potranno essere continuati, ridotti o sospesi, oppure aumentati, secondo le necessità. Non tutte le medicine tuttavia possono essere mantenute, essendo alcune rischiose per il feto. La pressione arteriosa può invece aumentare durante la gravidanza; si definisce “ipertensione” quella che supera i 140/90. In questo caso si parla di “ipertensione gestazionale”. Il rialzo avviene dopo la 20° settimana di gravidanza, e può complicarsi con la “preclampsia”. Questa è una condizione che può essere rischiosa per la madre e il bambino, e può fare interrompere la gravidanza prematuramente. La preclampsia può presentarsi in “forma più grave”, quando oltre all’ipertensione, che può raggiungere livelli molto elevati, possono comparire proteine nelle urine (proteinuria) e ritenzione di acqua, con rigonfiamento diffuso (edemi), con aumento del peso corporeo in poco tempo, e la comparsa di svariati sintomi. Ci sono delle condizioni che possono predisporre alla temibile complicanza della “preclampsia”; esse sono: la prima gravidanza, l’età inferiore a 16 e superiore a 40 anni, una pregressa preclampsia, la familiarità per preclampsia, l’ipertensione arteriosa cronica, l’obesità, il diabete, le malattie renali, le gravidanze gemellari, la razza nera. C’è una “forma meno grave” di preclampsia, che si osserva in genere dopo la 34° settimana, con meno rischi quindi, che, con le cure adatte, può far giungere la gravidanza a termine regolare. E’ intuitivo, dopo quanto detto in estrema sintesi, immaginare quello che bisogna fare quando si intraprende una gravidanza, che si soffra di ipertensione arteriosa, o che sia presente qualche fattore predisponente alla preclampsia. Non basta effettuare i controlli periodici ostetrici; è necessario rivolgersi anche a esperti di ipertensione in gravidanza. Saranno così predisposti vari tipi di controlli. Sarà suggerita la misurazione regolare della pressione, sia a domicilio che nell’ambulatorio medico; saranno programmate periodiche visite mediche, con alcuni esami di laboratorio che possono indicare precocemente il rischio di preclampsia. Si interverrà tempestivamente con le cure opportune, non solo con farmaci, ma anche con modalità di comportamento e con stile di vita.

L’IPERTENSIONE ARTERIOSA VA CURATA ANCHE NEGLI ULTRA 80 ENNI ?

La pressione arteriosa elevata (ipertensione arteriosa) è molto comune negli anziani (soggetti di età superiore a 65 anni), in particolare nei Paesi occidentali. Essa è presente in più del 60% di quelli di età oltre i 65 anni, e di più del 70% di quelli di età superiore agli 80 anni. Anche in età avanzata l’ipertensione, al contrario di come si pensava un tempo, non fa bene; essa infatti è pericolosa per ictus cerebrale, scompenso di cuore, danni alla circolazione, come le coronarie (cardiopatia ischemica), o altri distretti (per esempio, le gambe), e molto rischiosa anche per la salute dei reni (insufficienza). Inoltre spesso gli anziani soffrono contemporaneamente di più malattie (ipertensione, diabete, arteriosclerosi, etc…), e possono avere anche problemi di disabilità fisica e mentale, condizioni che, per esempio, fanno preferire alcuni farmaci piuttosto che altri; diventa quindi necessario, da parte del Medico, valutare bene i pazienti anziani per indicare le cure più adeguate per mantenere, o se possibile migliorare, la qualità della vita. Per tutte queste ragioni, da poco tempo viene attribuita grande importanza alla cura dell’ipertensione anche nei soggetti con più di 80 anni. E’ noto già da anni che i pazienti di età compresa tra 65 e 79 anni hanno grandi vantaggi con le cure che riducono adeguatamente la pressione arteriosa, mentre fino a qualche anno fa non era altrettanto chiaro se la riduzione della pressione desse benefici anche nei pazienti di 80 anni o più. Questo anche per il timore diffuso da parte dei Medici di arrecare qualche danno, magari irreversibile Recentemente, in campo internazionale, dopo alcuni buoni risultati ottenuti in pazienti molto anziani, oltre gli 80 anni appunto, nel campo medico è stato raggiunto un accordo: essere cioè più decisi nel ridurre adeguatamente la pressione anche in questi pazienti con ipertensione. Infatti anche in essi è stata osservata riduzione sia delle complicazioni dell’ipertensione sia della mortalità, per ictus, malattie cardiache e circolatorie, e per danno renale. In questa fascia di età però la cura deve essere condotta con particolare prudenza, cautela e soprattutto gradualità, tenendo conto che ci sono anche anziani “fragili”, cioè “delicati”, che quindi tollerano poco le cure. Nel dover curare, prima di tutto si suggerisce di non dare medicine finchè la pressione sistolica (la massima) non abbia raggiunto almeno 160 mmHg, successivamente ottenere valori inferiori a 150 ma non inferiori a 140, obiettivo questo a cui si mira in quelli più giovani. Ma prima di somministrare farmaci, come primo passo, anche nell’anziano, come in quelli più giovani, si dovrebbe modificare lo stile di vita: dieta corretta, con poco sale; attività fisica regolare, compatibilmente con quello che si può; sospensione del fumo e dell’alcool, etc…. Queste ultime misure sono comunque sempre importanti, perché, anche quando si prendono medicine, è possibile ridurre il loro numero o le loro dosi.

L’IPERTENSIONE ARTERIOSA, CIOE' LA PRESSIONE ARTERIOSA ELEVATA, PUO’ DANNEGGIARE, OLTRE AD ALTRI ORGANI, ANCHE I RENI ?

E’ noto da molto tempo che l’ipertensione arteriosa è in grado di provocare lesioni, più o meno gravi, in vari organi, chiamati BERSAGLIO. Essi sono: il cervello, il cuore, i reni, le arterie (la circolazione), la retina. E’ risaputo inoltre che su 100 persone che sono in cura con la dialisi, 25 o più di esse vi sono giunte a causa dell’ipertensione arteriosa. Infatti l’ipertensione è la seconda causa, dopo il diabete mellito, che può provocare danno renale, che, se non curato per tempo e bene, può progredire fino alla dialisi. Come si fa a vedere se l’ipertensione può avere causato danno nei reni? E’ molto semplice. Importante è sapere che questo può succedere, e allora si rende necessario provvedere a scoprirlo. Vediamo come. Il soggetto iperteso, soprattutto quello che, con le medicine, non ha la pressione a posto, ma anche quello che prende regolarmente le medicine e la sua pressione ha raggiunto dei buoni valori, di tanto in tanto deve fare dei controlli. Per esempio: un ECG, un’ecografia del collo per le arterie carotidi, etc…; questo non basta, perché è necessario che un paio di volte all’anno egli faccia anche degli esami di laboratorio; quindi occorre un prelievo del sangue e la raccolta dell’urina del mattino. Tra i vari esami che devono essere controllati, che sono più o meno una decina, ben conosciuti dal Medico di Famiglia, vi sono quelli che riguardano la funzione renale; essi sono molto semplici: uno è nel sangue, e si chiama creatinina, l’altro è l’esame delle urine. Quando c’è danno renale, nelle urine sono presenti albumina (albuminuria), o proteine (proteinuria), e nel sangue la creatinina può risultare aumentata, quindi vi è insufficienza renale. Ma la creatinina può essere normale, ma con il “filtrato glomerulare” ridotto; anche in questo caso vi è insufficienza renale. Questo è sufficiente per cominciare, perché il danno con questi semplici esami è stato identificato. Quando questi esami sono alterati, vuol dire che i reni sono stati danneggiati, sono affetti cioè dalla nefropatia ipertensiva, detta anche nefrosclerosi ipertensiva. E’ una condizione non rara da vedere; l’età più comune è fra i 30 e i 60 anni, ma si può verificare anche dopo, naturalmente. Vi sono soggetti più predisposti di altri, molto probabilmente per qualche difetto congenito nella struttura dei reni. Tuttavia non è sempre facile indicare prima quali soggetti ipertesi sono a rischio maggiore. Quello che si suggerisce, in caso di danno renale, è di rivolgersi tempestivamente al Nefrologo, specialmente se egli, oltre che occuparsi di reni (data la sua specialità), è anche specialista in ipertensione arteriosa.

Quali sono i controlli più frequenti per monitorare l'asma?

Tra i rilievi strumentali che permettono di integrare le informazioni clinciche citiamo la spirometria e la misurazione periodica del picco di flusso espiratorio (familiarmente PEF) con l'obiettivo di porre e mantenere l'asma sottocontrollo. Recentemente sono stati mesi a punto dei validi e facili questionari che il paziente può compilare e che consentono al medico di ricavare utili informazioni per valutare il grado di controllo dell'asma. La spirometria è un esame semplice, che consiste nella misurazione dei volumi polmonari. Si effettua ambulatoriamente e consente di determinare la presenza o meno di una ostruzione bronchiale (elemento che caratterizza l'asma bronchiale e le malattie ostruttive in generale). Può essere ripetuto ad intervalli periodici, per controllare l'effetto delle terapie e l'evoluzione della malattia. Lo stato di salute quotidiano, e nel periodo tra due visite di controllo, può essere invece registrato dalla misurazione quotidiana del PEF (picco di flusso espiratorio). Al paziente viene consegnato un piccolo apparecchio tascabile (le cui dimensioni, a seconda dei modelli, variano da quelle di una piccola scatola a quelle di un piccolo cilindro) che misura la "forza" espiratoria del paziente, al mattino e la sera. I valori registrati (sempre prima della eventuale somministrazione di farmaci antiasmatici) andranno a costruire un grafico che, presentato al medico, gli consentiranno di formulare un giudizio più completo sulle condizioni del paziente.

Cosa fare prima di un prelievo?

Il corretto comportamento del paziente prima di un prelievo ematico contribuisce in modo rilevante all'accuratezza diagnostica della procedura. Talvolta, prima del prelievo ematico è richiesto un periodo di digiuno variabile tra le 8 e le 14 ore, durante il quale è consentito assumere soltanto modiche quantità di acqua. Una carenza di liquidi determina infatti disidratazione, aumentando di riflesso la concentrazione delle sostanze circolanti; viceversa, l'iperidratazione tende a diluirle. Durante il digiuno viene richiesta anche l'astensione dalle sostanze voluttuarie (fumo, caffè, tè, alcool ecc.); inoltre, nei giorni precedenti può essere importante seguire un'alimentazione sobria evitando gli eccessi, soprattutto di alimenti grassi (che possono aumentare notevolmente la trigliceridemia e la torbidità del plasma) e zuccheri semplici (tendono ad elevare la glicemia, anche nel lungo periodo in presenza di diabete più o meno grave). Un esagerato consumo di alimenti carnei può invece determinare un rialzo dell'azotemia e della creatininemia.

Cosa fare dopo aver tolto il gesso?

Dopo una frattura, è consigliabile ripetere la radiografia della parte interessata. A seconda del risultato del processo di guarigione, il medico potrà prescrivere al paziente una terapia ribilitativa di durata variabile. Se il trauma ha coinvolto gli arti inferiori è consigliabile per qualche giorno continuare ad utilizzare le stampelle, per abituare in modo graduale l'arto a sostenere il peso corporeo.

Che tipo di alimentazione deve seguire un diabetico?

Il regime alimentare assume un ruolo fondamentale soprattutto nel diabete mellito tipo 2, nel quale l'efficacia dei farmaci ipoglicemizzanti è correlata direttamente ed indirettamente alle abitudini alimentari del paziente; nel diabete mellito tipo 1 o insulino-dipendente, invece, la somministrazione esogena dell'ormone varia in base al contenuto nutrizionale dei pasti; pertanto, il controllo glicemico è paradossalmente meno complesso (purché la terapia sia ben ponderata all'alimentazione).I cibi per diabetici devono apportare quantità idonee di carboidrati, limitandone l'eccesso nella dieta. La ripartizione dei glucidi prevede una quota del 10-12% semplici e circa il 50% complessi; essi devono essere distribuiti nei 5 pasti giornalieri, tenendo in considerazione che la sensibilità periferica all'insulina è maggiore al mattino rispetto alle ore serali, e che durante il sonno l'organismo riduce il dispendio energetico rendendo meno efficace il controllo glicemico post-prandiale. Nella dieta devono essere presenti quantità significative di fibra alimentare in associazione agli alimenti glucidici (ad es. ortaggi nei condimenti dei primi piatti o contorno assieme al pane), al fine di modularne l'assorbimento intestinale ed ottimizzare il controllo glicemico; per raggiungere i 30g/die di fibra alimentare è consigliabile fare uso di cereali o loro derivati di tipo integrale. Ad oggi, alcuni professionisti consigliano di consumare liberamente frutta e verdura in quanto apportano prevalentemente fruttosio a discapito del glucosio; questa abitudine non è del tutto corretta.

Che cosa è la prevenzione primaria?

Serve a correggere i fattori di rischio noti per cardiopatia: abolizione del fumo, correzione dell’assetto lipidico, correzione della glicemia. Che cosa è il Monitoraggio pressorio 24 ore? E’ la registrazione in continuo della pressione arteriosa per valutare l’indicazione o l’efficacia di una terapia antiipertensiva. L’Ecg dinamico Holter è invece la registrazione in continuo per 24 ore dell’elettrocardiogramma che evidenzia aritmie iper/ipocinetiche in caso di paziente che lamentino palpitazioni o abbiano avuto episodi sincopali.

Che cos'è un'ecografia cardiaca?

L'ecografia cardiaca è una tecnica di imaging medicale che visualizza diverse parti del cuore, talvolta in 3D, durante il loro funzionamento in tempo reale. L'ecografia cardiaca permette di conoscere la struttura del cuore, ovvero spessore e dimensioni delle pareti, degli atri, dei ventricoli, delle valvole e talvolta di una parte delle coronarie. Essa viene generalmente prescritta per verificare determinati sintomi e seguire l'evoluzione di cardiopatie (ipertensione). Inoltre è utilizzata per valutare la gravità di un soffio al cuore. Permette di controllare gli effetti del suo trattamento. L'ecografia cardiaca è un esame totalmente indolore e dura circa mezzora. Gli ultrasuoni utilizzati non comportano alcun pericolo. Non comporta alcuna controindicazione o effetto secondario.

Che cos'è la sindrome delle apnee durante il sonno?

La sindrome delle apnee durante il sonno è una malattia molto seria descritta per la prima volta nel 1965 come una alterazione patologica caratterizzata da "pause" o interruzioni del normale respiro (appunto le apnee) durante il sonno. Il termine "apnea" dunque identifica una pausa della respirazione. Chiunque occasionalmente può trattenere il respiro, ad esempio per effettuare una immersione in acqua oppure per evitare odori sgradevoli. Tuttavia quando la pausa non è decisa spontaneamente ma si verifica durante il sonno e si prolunga per 10 secondi o più, allora il fenomeno diventa anormale, e se si ripete per molte volte nel corso della notte di sonno, può comportare rischi importanti per la salute visibili pure durante la veglia. La sindrome delle apnee durante il sonno si manifesta in tutte le età ed è sicuramente più comune nel sesso maschile. Il 4 % di uomini e il 2 % di donne nella popolazione generale presentano un alto numero di apnee per notte e lamentano eccessiva sonnolenza durante il giorno: quindi è stato calcolato che circa due milioni di Italiani possano soffrire di questa malattia, anche se per i motivi di scarsa consapevolezza cui si è accennato solo in una esigua minoranza fino ad ora è stato possibile porre la certezza diagnostica. Le persone più a rischio sono coloro che presentano forte russamento notturno, che sono sovrappeso, che hanno la pressione del sangue alta e che presentano anormalità fisiche a livello del naso o della gola. Inoltre la sindrome delle apnee durante il sonno sembra ricorrere con maggiore frequenza negli stessi gruppi familiari, suggerendo una possibile predisposizione su base ereditaria.

Che cos'è la riabilitazione visiva?

La riabilitazione visiva è un campo dell'oftalmologia che si occupa del miglioramento del visus. In linea di massima vengono trattati gli ipovedenti ossia coloro che hanno una visione inferiore ai tre decimi. Prevede varie figure professionali che, idealmente, devono lavorare in équipe: il medico oculista, l'ortottista, lo psicologo, ecc. La riabilitazione visiva si occupa di stimolare l'area retinica residua (quella ancora sana), ad esempio mediante l'impiego di impulsi luminosi; inoltre cerca di trovare ausili atti a migliorare l'autonomia dell'ipovedente. La riabilitazione prevede, tra l'altro, l'impiego di sistemi ingrandenti e di altri dispositivi: ha come obiettivo quello di consentire la lettura, la scrittura e, più in generale, una migliore qualità della vita del paziente ipovedente (tra cui l'utilizzo del computer). Si occupa, inoltre, della rieducazione ad attività visive che non si è più in grado di svolgere, di miglioramento dei movimenti oculari e della coordinazione oculo-manuale.
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